Navigare prin tastatură
Blocare animații
Titluri subliniate
Tonuri de gri
Culori inversate
Linkuri subliniate
Mărire
Cursor negru
Cursor alb
Text: Mic Mediu Mare
Resetare
Închide

Cum pot fi atinse țintele glicemice în diabetul de tip 1

Cuplarea sistemelor de monitorizare continuă a glucozei (CGM) cu cele de livrare automată a insulinei (AID) oferă oportunitatea unui tratament de succes al diabetului de tip 1 (DZ tip 1) care, anterior, nu putea fi atins.

Sistemele CGM au devenit cruciale în gestionarea DZ tip 1. Astfel, o analiză a 21 de studii randomizate efectuate pe 2 149 de persoane cu DZ tip 1, care au comparat monitorizarea continuă a glicemiei cu cea capilară (BGM), a arătat o reducere semnificativă cu  0,23% a valorii hemoglobinei glicate (HbA1c), iar o alta, pe 75 de studii observaționale, efectuate pe 28 063 de persoane cu DZ tip 1, care au utilizat CGM, a arătat o reducere cu 0,4%-0,6% a valorii HbA1c susținută până la doi ani.

O altă analiză recentă din cadrul inițiativei Diabetes Prospective Follow-up, realizată pe 32 117 persoane cu DZ tip 1 cu vârstele cuprinse între 1 și 25 de ani, din 511 centre de diabet din Austria, Germania, Luxemburg și Elveția, a comparat 10 883 de cazuri care au utilizat CGM cu 21 234 de participanţi care au utilizat doar monitorizarea glicemiei capilare. Hipoglicemia severă s-a manifestat în proporţie de 7 : 9, iar coma indusă de hipoglicemie în rate de de 1 : 2, cetoacidoza diabetică (CAD) cu pH < 7,3 a fost prezentă în proporţie de 4 : 7, iar CAD cu pH < 7,1 la cote de 0,4 : 0,9, însemnând reduceri de ~50% ale ratelor celor mai grave complicații metabolice acute.

În rândul persoanelor care au utilizat CGM, cele cu o glicemie medie mai mică și cu un timp mai mare sub intervalul-țintă (Time Below the Target) de cel puțin 4,0 mmol/L (70 mg/dL) au prezentat, așa cum era de așteptat, mai multe hipoglicemii, dar un alt parametru CGM care a prezis hipoglicemia a fost coeficientul de variabilitate glicemică raportat la deviaţia-standard (SD).

CAD cu pH < 7,3 a crescut liniar în funcţie de glicemia medie și timpul cu glicemii peste intervalul-ţintă maximal de 10 mmol/L (180 mg/dL), acesta însă nu a prezentat nicio corelație cu variabilitatea glicemică.

Autorii acestui studiu au concluzionat: “Eficacitatea monitorizării continue a glicemiei pentru a reduce complicațiile acute ale diabetului, care pun viaţa în pericol, oferă dovezi pentru a susține utilizarea acesteia la pacienții cu insulinoterapie”, ceea ce determină profesioniștii medicali să realizeze că utilizarea acesteia e parte din standardul de îngrijire a DZ tip 1.

În ultimii ani, utilizarea CGM a crescut de cel puţin 6 ori, analiza a ~25 000 de participanți în studii arătând că în anul 2011 6% dintre pacienţi utilizau CGM, în 2018 crescând până la 38%. Cu toate acestea, disparitățile rasiale și socio-economice persistă, iar analiza a aproximativ 100 de persoane de origine hispanică, 100 non-hispanice și 100 de culoare non-hispanice cu DZ tip 1 arată că 58%, 53% și, respectiv, 31% utilizau CGM.

Deși HbA1c este un instrument eficient pentru evaluarea controlului glicemic la persoane cu DZ tip 1, există niveluri ridicate de variabilitate în relația dintre HbA1c și glicemia plasmatică medie, de la un pacient la altul. Astfel, utilizarea CGM permite profesionistului medical să aibă o mai mare recunoaștere a acurateței HbA1c, ca măsură a gradului de control glicemic al unui anumit pacient, calculul indicatorului de gestionare a glucozei (Glucose Management Indicator – GMI) bazat pe glicemia medie clarificând dacă acesta prezintă un nivel ridicat, normal sau scăzut al hemoglobinei glicate, corelat cu valorile glicemice medii.

Recunoscând acest lucru, valorile HbA1c în serie ale unei persoane cu DZ tip 1 pot fi considerate ca reflectând stabilitatea glicemică a pacientului. Variabilitatea HbA1c bazată pe deviația- standard a acesteia la o anumită persoană (A1c-SD),  indică fluctuațiile nivelului de control glicemic pe perioade îndelungate, iar acestea par a fi de mare importanță ca măsurători ale riscului de complicaţii ale DZ tip 1.

Exemple în acest sens se regăsesc în analiza participanților din cadrul studiului Diabetes Control and Complications Trial, valoarea superioară a A1c-SD având un nivel de 2.5 ori mai mare, cu constatări similare pentru valoarea microalbuminuriei, stadiile retinopatiei și ale neuropatiei autonome cardiace în rândul adolescenților cu DZ tip 1, la fel, și într-un studiu privind dezvoltarea complicaţiilor  cardiovasculare după urmărirea timp de 14 ani a participanților cu DZ tip 1 în cadrul studiului CACTI (Coronary Artery Calcification in Type 1 Diabetes).

O abordare din ce în ce mai importantă implică utilizarea CGM pentru a controla doza de insulină administrată prin intermediul pompei de insulină cu livrare automată (AID). Algoritmii de dozare necesari pentru astfel de sisteme sunt complecși. Având la îndemână valoarea glucozei subcutanate (interstiţiale), ca valoare de “intrare”, un sistem AID ideal ar trebui să ia în considerare o varietate de factori, inclusiv eroarea senzorului datorată variabilității citirilor, decalajului de timp dintre glicemia plasmatică și cea din capilar, precum și al decalajului de timp suplimentar necesar pentru ca dispozitivul CGM să genereze o valoare a glucozei, iar viteza de absorbție a insulinei subcutanate este influențată de factori precum variabilitatea absorbției glucidelor din intestin, producția hepatică de glucoză, efectele activității fizice și ale varietății de hormoni de stres și citokine asupra acțiunii insulinei.

Recunoscând că mulți dintre acești factori depășesc posibilitatea de aplicare a tehnologiei actuale, sistemele AID existente s-au concentrat pe controlul necesarului de insulină bazală, mai degrabă decât pe a celui legat de mese.

Astfel, au fost sugeraţi trei tipuri de algoritmi:

  1. a) Sistemele de control proporțional-integral-derivat, precum Medtronic, care utilizează trei “semnale”: unul proporțional cu valoarea actuală a glicemiei, altul, proporțional cu integrarea diferenței glicemiei față de valoarea prezisă (“eroarea”) în timp și ultimul, proporțional cu rata de variație a glicemiei.
  2. b) În sistemul Insulet Omnipod se utilizează o abordare denumită “control predictiv”, în care un model matematic prezice viitoarele valori ale glicemiei și livrări de insulină, apoi calculează o furnizare de insulină de control pentru a minimiza o funcție bazată pe diferența dintre nivelurile glicemiei prezise și cele citite, precum și pe rata de variație a glicemiei și doza de insulină administrată.
  3. c) O abordare interesantă denumită “logică fuzzy” reprezintă valorile actuale şi prezise ale glucozei, precum și prima și a doua derivată a acestora ca intervale fără limite clare, conceptualizate ca fiind scăzute, normale sau ridicate.Un astfel de sistem a fost ilustrat în mai multe modele, de exemplu, pancreasul bionic iLet..

Dovezile, potrivit cărora sistemele AID pot îmbunătăți controlul glicemic la persoanele cu DZ tip 1, sunt destul de încurajatoare. Aceste sisteme și-au demonstrat eficiența în mai multe studii clinice randomizate. Un studiu randomizat de 13 săptămâni, efectuat pe 102 copii cu vârste cuprinse între 2 și 6 ani, pentru administrarea de insulină în buclă închisă, a arătat o creștere a timpului în intervalul-ţintă (4,0-10,0  mmol/L sau 70-180 mg/dL) de la 57% la 69%, cu un timp mai mic cu 5% în intervalul cu valori peste 14,0 mmol/L sau 250 mg/dL, o glicemie medie mai mică cu 1 mmol/L sau 18 mg/dL și o HbA1c mai mică cu 0,4%.

Un studiu clinic încrucișat cu durata de 4 săptămâni, efectuat pe 20 de adulți, a arătat o creștere a timpului în intervalul-ţintă de la 58% la 62%, cu o medie a HbA1c de 7,5% administrat cu pompă autonomă și de 7,1% administrat cu sistem AID (în buclă închisă).

Într-o metaanaliză a 3 studii randomizate pe 369 de persoane cu DZ tip 1 cu vârste cuprinse între 2 și 72 de ani, timpul cu intervalul glicemic în ţintă a crescut de la 57% la 70%, cu o îmbunătățire deosebită pe timp de noapte, glicemia medie scăzând la 9,6 mmol/L sau 173 mg/dL față de 8,9 mmol/L sau 161 mg/dL între orele 6 dimineața și 11:59 seara și la 9,5 mmol/L sau 172 mg/dL față de 8,1 mmol/L sau 147 mg/dL de la miezul nopții până la 5:59 dimineața, și cu o reducere semnificativă a timpului cu hipoglicemie (< 4,0 mmol/L sau < 70 mg/dL) de la 2,2% la 1,8%, cea mai mare îmbunătățire fiind prezentă la pacienţii cu cel mai mic timp cu hipoglicemie.

Studiile observaționale au arătat în mod similar beneficii. Într-un studiu observațional de 12 luni efectuat pe 18 persoane în vârstă cu DZ tip 1 (vârsta medie de 74 de ani), care au început să utilizeze un sistem AID cu circuit închis, timpul cu glicemii în țintă a crescut de la 64% la 80%, iar HbA1c a scăzut de la 7,6% la 7%. În cazul a 46 de adulți cu DZ tip 1 care au trecut la un sistem AID, HbA1c a scăzut pe parcursul a 6 luni de la 6,9% la 6,7%, cu o îmbunătățire a conștientizării hipoglicemiei, în special la cei cu o percepție deficitară a simptomelor de hipoglicemie.

Un registru de 46 043 de persoane cu DZ tip 1 cu vârste cuprinse între < 1 și < 26 de ani din 416 centre de diabet din Germania, Austria, Luxemburg și Elveția a raportat o creștere a utilizării pompei cu algoritm AID integrată cu sistem CGM de la 32% în anul 2018 la 50% în 2021, cu o creștere a utilizării AID de la 4% la 17% și cu o îmbunătățire a timpului cu glicemii în ţintă cu 3% la cei cu vârsta sub 6 ani și cu 5% la cei cu vârsta între 6 și 26 de ani, în asociere cu o îmbunătățire semnificativă a HbA1c la cei cu vârsta între 11 și 26 de ani.

Pentru 1 025 de persoane cu DZ tip 1 din Argentina, Brazilia, Chile și Columbia, care au trecut de la pompa de insulină cuplată cu senzor la un sistem AID cu buclă închisă, glicemia medie a fost de 8,0 mmol/L sau 144 mg/dL, cu un coeficient de variație (deviația standard împărțită la media glicemiei) de 34% și un GMI de 6,7%.

În ultimele cinci decenii s-a înregistrat o ameliorare

dramatică a tratamentului DZ tip 1. Studii realizate în Finlanda au arătat o rată de deces de aproximativ 50% și o medie a speranţei de viaţă cu DZ tip 1 de 30 de ani pentru cei, al căror DZ tip 1 a debutat în anii 1964-1971, aproximativ 40% pentru cei, al căror diabet a debutat în 1972-1979 și aproximativ 15% pentru cei care au fost diagnosticaţi în anii 1980, cu date, deși  limitate, care sugerează o îmbunătățire și mai mare pentru cei, al căror diabet de tip 1 a debutat după anii 1990.

Utilizarea tehnologiilor CGM și AID promite să genereze o îmbunătățire și mai mare a calităţii și speranţei de viaţă cu DZ tip 1. Provocarea constă în a oferi cel mai bun nivel de îngrijire posibil pentru toate persoanele cu DZ tip 1, din toate grupurile socio-economice, rasiale și etnice, din toate țările.

Sursa: Journal of Diabetes