de Veronica Volcov
Una dintre provocările retinopatiei diabetice (RD) sau a bolii oculare diabetice (BOD) este potențialul acesteia de a provoca pierderea vederii. Leziunile apar adesea înainte de manifestările clinice, de aceea depistarea și tratamentul precoce sunt cruciale. Condiţia retinei impactate de diabet mai impune şi necesitatea gestionării glicemiei și a tensiunii arteriale, povara tratamentelor frecvente cu injecții intravitreene cu factori anti-creștere epitelială vasculară (VEGF) și accesul inegal la îngrijiri medicale, mai ales în regiunile cu venituri mai mici.
Ce este boala oculară diabetică sau retinopatia?
Hiperglicemia pe termen lung, precum și excursiile glicemice mari provoacă leziuni ale vaselor de sânge ale retinei.
Potrivit Academiei Americane de Oftalmologie, există două stadii ale BOD:
– Retinopatia diabetică neproliferativă (RDN,) este stadiul incipient pe care multe persoane cu diabet îl manifestă, în care vasele retiniene se rup, provocând edemul retinei și al maculei. La fel, acestea se pot închide (ischemie maculară), uneori formând particule mici (exudate) care pot scade vederea până la înceţoșare.
– Retinopatia diabetică proliferativă (RDP) este stadiul avansat al BOD care se manifestă atunci când retina începe să formeze vase noi de sânge. Aceste vase fragile sângerează adesea în corpul vitros, provocând vedere cu pete întunecate, iar dacă sângerează mult, atunci este posibilă blocarea completă a vederii. Aceste vase noi de sânge pot forma cicatrici care pot afecta macula (zona responsabilă de vederea apropiată) sau poate dezlipi retina. În acest stadiu se poate afecta vederea centrală și cea periferică.
Examenul anual al retinei
Anual, la cinci ani de la debutul diabetului de tip 1 (T1D) se va face examenul fundului de ochi pe pupilă dilatată și examinarea cu ajutorul unei lentile speciale și a tomografiei în coerență optică (OCT). Aceasta din urmă scanează retina și furnizează imagini detaliate ale grosimii acesteia, ceea ce contribuie la evaluarea edemului maculei. Angiografia cu fluoresceină sau angiografia OCT scanează vasele de sânge, contribuind la identificarea celor blocate care prezintă scurgeri de lichid sau ale vaselor de sânge anormale în creștere.
Cum se tratează retinopatia diabetică?
Tratamentul se bazează pe evaluările realizate de medicul oftalmolog-retinolog și se rezumă la:
– Controlul glicemiei și al tensiunii arteriale, care pot opri evoluţia BOD și pierderea vederii;
– Injecţiile intravitreene cu medicamente anti-VEGF sau steroide, care ajută la reducerea edemului maculei, încetinind pierderea vederii;
– Intervenţiile cu fotocoagulare laser pot fi utilizate pentru a sigila vasele de sânge care prezintă scurgeri, ceea ce reduce edemul retinei și al vaselor de sânge prevenind creșterea acestora;
– Vitrectomia este o intervenţie chirurgicală mecanică pe ochi care se aplică în stadiul avansat. Medicul îndepărtează gelul vitros și sângele din vasele care curg în partea posterioară a ochiului, la fel a ţesutului cicatricial, ceea ce permite razelor de lumină să se focalizeze pe retină.
Factori anti-VEGF autorizaţi în lume
Până în prezent, şase agenți anti-VEGF au fost aprobați de autoritatea FDA din SUA pentru tratamentul suferinţelor maculare: ranibizumab (Lucentis), aflibercept (Eylea), brolucizumab (Beovu), faricimab (Vabysmo) și aflibercept 8 mg (Eylea HD). Conberceptul (Lumitin) este în prezent aprobat de autoritatea FDA din China. În plus, alți doi agenți anti-VEGF, ziv-aflibercept și bevacizumab, aprobați pentru boli oncologice, sunt frecvent adoptați în practica clinică ca și opțiuni de tratament „off-label” în degenerescenţă maculară legată de vârstă, formă neovasculară. Recent, agenții biosimilari aprobați au fost de asemenea introduși în practica clinică. [3].
Rezultatele unui studiu de evaluare a tehnologiei anti-VEGF versus laser fotocoagulare, aplicate în tratamentul retinopatiei diabetice, au arătat că
factorii anti-VEGF nu prezintă beneficii clinice semnificative în raport cu fotocoagularea panretiniană în ceea ce privește menținerea acuității vizuale, dar poate întârzia sau preveni evoluția către edemul macular și hemoragia vitreană. Eficacitatea și siguranța pe termen lung ale tratamentului cu factori anti-VEGF sunt neclare, mai ales că, în timp, vor fi necesare ședinţe suplimentare de fotocoagulare panretiniană și terapie anti-VEGF. Raportul cost-eficienţă al factorilor anti-VEGF este incert din cauza lipsei de dovezi clinice pe termen lung [1].
Cât costă evaluarea și tratamentul retinopatiei diabetice în Republica Moldova?
Anual, sunt realizate puţin peste o mie de investigaţii prin tomografie în coerenţă optică ale maculei diabetice:
1,127 în anul 2023 și 1,150 în anul 2024. Cele 85 – 102 evaluări OCT ale papilei nervului optic realizate în anul 2023 și 2024 au costat fondul de asigurare de sănătate 41,2 – 49,4 mii de lei, iar cele ale maculei 546,5 – 557,7 mii de lei [2]. Anual, 205 – 281 cazuri de retinopatie sunt tratate prin fotocoagulare laser, o crestere de patru ori în raport cu numărul de cazuri tratate până în 2022 (probabil, din cauza creșterii numărului de refugiaţi din Ucraina), care au costat 3,3 – 3,8 milioane de lei.
Și numărul de intervenţii prin vitrectomie a crescut cu 45% în raport cu numărul anual de beneficiari din ultimii trei ani de până în anul 2022: 413 intervenţii în anul 2023 și 467 de intervenţii în anul 2024 care au costat 5,3 – 6,4 milioane de lei. Cazurile tratate prin injecţii intravitreene cu factori anti-VEGF în spitalele publice nu sunt dezagregate decât în „cazuri tratate în spital”: de la 111 – 134 de cazuri anual în perioada pandemiei Covid-19 până la o creștere de 6-8 ori în 2022-2024 de 707 – 962 cazuri care au costat 7,8 – 12,8 milioane de lei.
Raportate la 142,677 de cazuri cu diabet zaharat înregistrate în anul 2024 în Republica Moldova, inclusiv, 6,103 cu diabet de tip 1 (4,5 la sută din numărul total al persoanelor cu diabet), doar 1 din 124 de persoane cu diabet sau 1 din 20 de persoane cu diabet de tip 1 își examinează anual retina prin tomografie în coerenţă optică, deși ghidurile de specialitate o recomandă.
Potrivit datelor IDF Diabetes Atlas, în perioada 2015-2019, prevalenţa la nivel global a retinopatiei diabetice alcătuia 27%, iar în Europa 20,6%, înregistrând o scădere cu 23% în perioada 2017-2024 însă cu o creștere de 6% a cazurilor de retinopatie diabetică proliferativă, alte forme, inclusiv, edemul macular diabetic ramânând la cote stabile [4].
Bugetul programului naţional de diabet pentru anul 2024, destinat prevenţiei complicaţiilor specifice în condiţii de ambulatoriu (medicamente antidiabetice și dispozitive medicale) a constituit 150,6 milioane de lei alocaţi din sursele bugetului de stat și 131 milioane de lei, din cele de asigurare medicală obligatorie, în total, 281,5 milioane de lei. Bugetul cheltuit pentru tratamentul complicaţiilor specifice ale diabetului a constituit 309,7 milioane de lei și l-a depășit cu 28,2 milioane de lei (10 la sută) pe cel preventiv.
Achiziţii publice de factor anti-VEGF utilizat în afara recomandărilor clinice
Deși recomandările clinice ale bevacizumabului se referă la tratarea unor forme de cancer, în edemul macular diabetic și degenerescența maculară umedă legată de vârstă este utilizat în afara acestora („off-lable”). Preparatul injectat în corpul vitros funcționează ca și factor anti-VEGF, unele studii sugerând faptul, că în regiunile cu venituri limitate poate fi o alternativă la produsul de referință. Anual, spitalele publice (Institutul Oncologic, din 2026 – Institutul de Medicină Urgentă, Institutul Mamei și Copilului) solicită achiziţii publice în volum de 23 – 97 flacoane de 100 mg/4 ml și 1,000 – 3,350 de flacoane de 400 mg/16 ml de bevacizumab.
Astfel, pentru anul 2022, ţara noastră a procurat 50 de flacoane de bevacizumab de referinţă (Avastin) în concentraţie de 100 mg/4 ml în valoare de 84,2 mii de lei cu TVA inclus. Tot în același an, a procurat 1000 de flacoane de preparat biosimilar (Bevaas) în concentraţie de 400 mg/16 ml în valoare de 3,51 milioane de lei cu TVA inclus.
Pentru anul 2023, au fost achiziţionate 93 de flacoane de 100 mg/4 ml și 1,200 de flacoane de 400 mg/16ml de bevacizumab biosimilar (Abevmy 100, 400) în valoare de 145 mii de lei și, respectiv, 3,68 milioane de lei cu TVA inclus.
Pentru anul 2024, au fost achiziţionate 23 de flacoane de 100 mg/4 ml (Bevaas) și 2,370 de flacoane de 400 mg/16ml de bevacizumab biosimilar (Abevmy 400) în valoare de 27,6 mii de lei și, respectiv, 5,84 milioane de lei cu TVA inclus.
Pentru anul 2025, au fost achiziţionate 97 de flacoane de 100 mg/4 ml și 3.350 de flacoane de 400 mg/16ml de bevacizumab biosimilar (Stivant) în valoare de 90,5 mii de lei și, respectiv, 4,88 milioane de lei cu TVA inclus.
Pentru anul 2026, au fost achiziţionate 46 de flacoane de 100 mg/4 ml și 3,205 de flacoane de 400 mg/16ml de bevacizumab biosimilar (Stivant) în valoare de 44,3 mii de lei și, respectiv, 4,48 milioane de lei cu TVA inclus [5].
Doza-standard pentru o injecţie intravitreană este de 0,05 ml (echivalentul a 5 UI), teoretic, un flacon de 100 mg/4 ml acoperind nevoia singulară de injecţii anti-VEGF în ambii ochi pentru 40 de pacienţi.
Agent anti-VEGF de referinţă autorizat în premieră în Republica Moldova
În iulie 2025, Agenţia Medicamentului și Dispozitivelor Medicale a autorizat în premieră un agent anti-VEGF de referinţă – faricimab (Vabysmo), recomandat pentru tratamentul degenerescenţei maculare legate de vârstă, forma neovasculară (umedă) și în afectarea acuităţii vizuale determinată de edemul macular diabetic, precum și pentru edemul macular secundar ocluziei venoase retiniene sau a ocluziei de venă centrală a retinei.
Octombrie, luna de conștientizare a vederii
„Iubește-ți ochii, fiecare poveste contează” este tema dedicată Zilei Mondiale a Vederii din acest an, care sensibilizează asupra îngrijirii disponibile și la prețuri accesibile a vederii pentru toţi și oriunde, precum și asupra conștientizării cecităţii și a realităţilor vieţii fără vedere, precum ṣi sprijinirea comunităților persoanelor cu deficiențe de vedere.
„Cecitatea este o infirmitate nefericită, dar adevărata viziune nu are nevoie de ochi” – Helen Keller
Potrivit Agenţiei Internaţionale pentru Prevenirea Cecităţii (IABP), cecitatea legală este un termen juridic și medical, definit printr-o acuitate vizuală de 10 la sută sau mai puţin (20/200) cu cea mai bună corecţie cu ajutorul dispozitivelor optice asistive ṣi/sau un câmp vizual de 20 de grade sau mai puțin. Aceasta nu înseamnă că o asemenea persoană nu poate vedea deloc, având un restant de vedere periferică, încețoșată sau cu „pete oarbe”. Diagnosticul oficial poate afecta capacitatea unei persoane de a obține permisul de conducere, la fel, o califică pentru asistenţă socială după încadrarea în grad de dizabilitate care să-i sprijine incluziunea socială și activităţile zilnice de autodeservire.
Referinţe:
1. Simmonds M. et al, Anti-VEGF drugs compared with laser photocoagulation for the treatment of diabetic retinopathy: a systematic review and meta-analysis, Health Technology Assessment, 2024, December.
2. Numărul și costul serviciilor de screening și tratament al retinopatiei diabetice în Republica Moldova, CNAM, Chișinău, 2025 (date obţinute din sesizarea de răspuns CNAM nr.01-05/4310 din 23 mai 2025, la solicitarea DIA nr.6/105 din 6 mai 2025).
3. Desideri L.F. et al, Evidence-based guidelines for drug dosing in intravitreal injections in silicone oil-filled eyes: Pharmacokinetics, safety, and optimal dosage, Survay of Ophthalmology, vol.70., issue 1, Jan-Feb 2025, pages 96-105
4.Owens D.R. et al, IDF diabetes Atlas: A worldwide review of studies utilizing retinal photography to screen for diabetic retinopathy from 2017 to 2024 inclusive, Diabetes Research & Clinical Practice, vol.226, August 2025.
5. Rezultatele procedurii de achiziţii publice al medicamentelor necesare Institutului Oncologic pentru anul 2022-2025; Institutului Oncologic, Institutului de Medicină Urgentă, Institutului Mamei și Copilului pentru anul 2026, CAPCS
Imagine: aao.org
