De Veronica Volcov
Un ring de luptă acerbă pentru orice neuron și deget de la picioare, nu altceva – de departe, în favoarea pedichiurei medicale, a splendorii mersului echilibrat, al nervului rătăcitor care poate lăsa organele interne fără stăpân. Odată cu Turul Ciclist al Sibiului, în arșiţa lui iulie, Harmeschtat-ul transilvănean a găzduit o școală de vară de două zile cât un semestru de instruire, dedicată neuropatiei diabetice și piciorului diabetic.
Neuropatia diabetică, subestimată
Una din trei persoane cu diabet dezvoltă o formă de afectare a nervilor: jumătate dintre acestea fac „mănuşă şi ciorap neuropatic” (polineuropatie diabetică simetrică distală (periferică), până la 40 la sută dintre cazuri pot evolua cu „inimă, digestie, erecţie şi micţiune lenoase” (neuropatie autonomă), foarte puţini (sub 1 la sută) sunt impactaţi prin afectarea unui mănunchi de nervi (mononeuropatie sau radiculoplexie). În pofida controlului glicemic intensiv, 22 la sută dintre persoanele cu diabet tip 1 şi 91 la sută (!) dintre cele cu tip 2 vor dezvolta complicaţii neuropatice periferice în forme cu sau fără simptome (furnicături, amorţeli, sensibilitate scăzută la durere, presiune, căldură, frig şi durere) [1].
În ciuda cercetărilor ample, tratamentele eficiente, capabile să oprească sau să inverseze progresia neuropatiei diabetice rămân evazive. Leziunile nervoase implică activarea căilor alterate de metabolizare a glucozei prin valorile crescute ale acesteia (polioli, hexozamine, produși finali de glicare avansată), rezultând creşterea stresului oxidativ şi infiltrarea celulelor inflamatorii care distrug mitocondriile de la nivelul celulelor nervoase. Prezenţa radicalilor liberi de oxigen şi glicarea proteinelor şi a lipidelor celulare conduc la modificări ireversibile ale structurii şi funcţiei celulare a pielii, muşchilor, tendoanelor de la picioare [2]. De la 19 la 34 la sută dintre cazurile cu diabet dezvoltă ulceraţii (răni) la picioare, iar 1 din 5 asemenea cazuri vor necesita o amputaţie minoră (sub gleznă) sau majoră (deasupra gleznei) sau ale ambelor membre inferioare, în timp ce 10 la sută din ultimii vor deceda pe parcursul unui an de la diagnosticarea ulceraţiilor [3]. Printre simptomele neuropatiei diabetice periferice, durerea neuropatică, adesea severă (scor > 7/10), afectează până la 30 la sută dintre cazurile de neuropatie diabetică periferică [4].
Provocările terapiei patogenice
17 vorbitori din România, Malta și Germania au explorat puterea microfonului pentru discuţii fascinante despre scorurile și optimizarea diagnosticului de neuropatie diabetică periferică și autonomă, abordarea personalizată și provocările terapiei patogenice și analgezice, deficitele musculare în ulceraţiile de picior și metode avansate de terapie, strategii de revascularizare în boala arterială periferică, rolul podiatrului în gestionarea piciorului diabetic neuropatic și neuroischemic, descărcarea de presiune, abordarea plăgilor în procesul de vindecare și multe altele. S-au întâmplat adevărate dispute medicale, de exemplu, între un chirurg endovascular și un radiolog intervenţionist, cu privire la dubla antiagregare plachetară cu aspirină și clopidogrel versus anticoagulare cu rivaroxaban.
Controversa rambursării tratamentului patogenic al neuropatiei diabetice în condiţii de ambulatoriu este actuală pentru Republica Moldova, în comparaţie cu situaţia din România, unde tratamentul este compensat parţial. Aceasta este fundamentată de abordarea diferenţiată a suplimentelor alimentare versus a medicamentelor cercetate în studii clinice, anume, a antioxidanţilor de tip acid alfa-lipoic de 600 mg și a neuroprotectorilor cu benfotiamină în concentraţii de 40-100-300 mg, piridoxină și metilcobalamină în combinaṭii de la 250 la 1000 mcg, pentru care pacienţii moldoveni plătesc anual din buzunar până la un salariu minim pe economie. Nici ghidul Asociaţiei Americane de Diabet nu conţine această componentă, decât cea de evaluare, diagnostic și gestionare a simptomelor. Acesta oferă prevederi despre includerea în programe de evaluare a neuropatiei diabetice imediat după diagnosticarea diabetului de tip 2 și la cinci ani de la debutul diabetului de tip 1, apoi anual [9]. Astfel, evaluarea funcţiei fibrelor nervoase mici (percepţia senzației de presiune și temperatură) cu ajutorul monofilamentului de 10 grame și al tip-therm-ului, a fibrelor nervoase mari (percepţia vibratorie) – cu ajutorul diapazonului medical Hartmann de 128 Hz rămân a fi standardul minim de evaluare, conductibilitatea nervoasă prin electromiografie (EMG) măsurând funcția nervilor mielinizaţi mari, motori și senzitivi, nu și a fibrelor nervoase senzitive subțiri nemielinizate, responsabile de percepția căldurii, a frigului și a durerii. Dispozitivul de scanare a glandelor sudoripare de pe palma mâinii și laba piciorului – sudoscan – determină funcția fibrelor simpatice de tip C care corelează cu riscul de neuropatie diabetică autonomă cardiacă și scorul de filtrare glomerulară a rinichilor (imagine). De aceea, aceste două tipuri de test nu se exclud reciproc, ci se completează.
Cum poate fi gestionată?
În prezent, studiile clinice abordează gestionarea neuropatiei diabetice pe patru filiere [8]:
1) prevenţie activă și intervenţie precoce prin controlul glicemic eficient și modificarea stilului de viaţă;
2) tratament patogenic cu neuroprotectori (metilcobalamină, benfotiamină), antioxidanţi (acid alfa-lipoic), inhibitori ai aldozreductazei (epalrestat), vasodilatare pentru ameliorarea microcirculaţiei sângelui (prostaglandina E1), echilibrare metabolică (acetil L-carnitină);
3) tratamentul formei dureroase a neuropatiei diabetice de primă intenţie (anticonvulsivante: gabapentină, pregabalină; antidepresante: duloxetină, venlafaxină; inhibitori ai canalelor de sodiu/antiepileptice: carbamazepină, oxcarbazepină; antidepresante triciclice: amitriptilină, nortriptilină); anticonvulsivante de intenţie secundară (felbamat, topiramat) și opioide (risc de adicţie);
4) agenţi topici (plasturi cu capsaicină 8%, lidocaină 5%);
5) tratament non-medicamentos (acupunctură, stimulator al măduvei spinării, stimulator electric transcutanat).
Podiatria, recunoscută în România
Forul de educaţie medicală în neuropatie diabetică a abordat podiatria ca o supraspecialitate medicală recunoscută în România, iar evenimentul dedicat medicilor, rezidenţilor și asistenţilor de diabet, neurologie, chirurgie endovasculară, radiologie intervenționistă, ortopedie, traumatologie, fiziokinetoterapie, psihologie clinică, educaţie medicală și-a propus să se focuseze pe evidenţe noi în abordarea neuropatiei diabetice: de la standarde minime de evaluare precoce la tratamentele avansate. Modelul bio-psiho-social de abordare a neuropatiei diabetice a fost adus în actualitate prin prezentările despre determinanţii sociali, evaluarea și intervenţiile psihologice și comunicarea eficientă cu pacientul, iar lucrările premiate în cadrul NeuroDiab 2025 s-au axat pe piciorul Charcot, puterea procedurilor percutanate de la nivelul tendoanelor în intervenţiile de ambulatoriu. Abordarea subiectului ulceraţiillor asociate piciorului diabetic a vizat un program de master cu durata de doi ani, fundamentat pe cercetările Dr. George D.Winter. Acesta din urmă a demonstrat încă în 1962 că, contrar înțelepciunii convenționale, potrivit căreia rănile ar trebui lăsate să se usuce pentru a forma cruste și a favoriza vindecarea, acestea se vindecă mai repede, dacă sunt menținute umede. Astfel, prelucrarea rănilor pe un fundal cu ţesut subirigat cu nutrienţi, oxigen și fibre nervoase devine o adevărată artă și știinţă.
Cursul anual al Școlii de vară în neuropatie diabetică a fost organizat de Societatea NeuroDiab și Asociația de Podiatrie din România și s-a desfășurat în format cu prezenţă fizică, participarea înscriindu-se în eforturile de actualizare a noului ghid clinic de diabet zaharat de tip 1, aflat la etapa de consultări, oferind zece credite de educaţie medicală continuă (EMC) și fiind sprijinită din fondul de desemnare procentuală al Asociaţiei DIA.
A 35-ea Conferință anuală NEURODIAB 2025
Grupul Internaţional de Studiu al Neuropatiei Diabetice, afiliat Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD), se reunește în cadrul celei de-a 35-ea ediție a Conferințe anuale NEURODIAB 2025, care loc la București în perioada 11-14 septembrie. Acesta conţine un program prezentat de mai mult de 50 de vorbitori din SUA, Grecia, Marea Britanie, Germania, România, Ungaria, Danemarca, Qatar, Korea de Sud și este focusat pe epidemiologie, biomarkeri și tehnologii ţintite pe patogeneză, instrumente noi de diagnostic, orizonturi terapeutice pentru durerea neuropatică, tratamentul simptomatic al neuropatiei diabetice autonome, implicarea creierului și noi abordări în cercetarea clinică, care poate fi accesat aici. Originară din România, președinte pentru Medicină și Cercetare a Asociaţiei Americane de Diabet (ADA) în 2023, Prof.Dr. Rodica Pop-Bușui va prezenta, de exemplu, rezultatele studiului clinic asupra pilavapadinului, un inhibitor AAK1 dedicat formelor dureroase ale neuropatiei diabetice periferice, care acţionează printr-un nou mecanism de blocare a recaptării neurotransmițătorului implicat în durerea neuropatică însă fără a afecta căile opioide.
Incidenţa amputaţiilor de membre inferioare, mai mare decât în România
Raportate la 142,677 de cazuri cu diabet zaharat înregistrate în anul 2024 în Republica Moldova, inclusiv, 6,103 cu diabet de tip 1 [4,5 la sută din numărul total de cazuri de diabet], au fost documentate 2,994 de cazuri de amputaţii ale membrelor inferioare [5]. Aceasta reprezintă o incidenţă de 1:47,6 de cazuri de diabet versus 1:2,680 cazuri de diabet în România sau 438 de amputaţii la 1,174,199 de cazuri de diabet, inclusiv, 164,646 cu diabet tip 1, adică 14,0 la sută din numărul total de cazuri cu diabet înregistrate în 2019 [6, 7].
Bugetul programului naţional de diabet pentru anul 2024, destinat prevenţiei complicaţiilor specifice în condiţii de ambulatoriu (medicamente antidiabetice și dispozitive medicale) a constituit 150,6 milioane de lei, alocaţi din sursele bugetului de stat și 131 milioane de lei, din cele de asigurare medicală obligatorie, în total, 281,5 milioane de lei.
Bugetul cheltuit pentru tratamentul complicaţiilor specifice a constituit 309,7 milioane de lei și l-a depășit cu 28,2 milioane de lei (10 la sută) pe cel preventiv. În 2024, sistemul public de sănătate a cheltuit 220,8 milioane de lei pentru cele 109,7 mii de ședinţe de hemodializă, 1,4 milioane de lei pentru opt cazuri de transplant renal la non-diabetici, 3,8 milioane de lei pentru 281 de ședinṭe de laserfotocoagulare, 607,2 mii de lei pentru 1,252 de fotografii tomografice ale retinei ṣi 84,4 milioane de lei pentru 2,994 de amputaţii ale membrelor inferioare, asociate neuropatiei diabetice periferice și/sau bolii arteriale periferice.
Referinţe bibliografice:
1.Buşui-Pop R. et all, Diabetic neuropathy: A Position Statement by the ADA, Diabetes Care, 2017.
2. Ceriello A., The Metabolic Memory is More Than Just Tight Glucose Control Necessary to Prevent Diabetic Complications? Clinical Endocrinology & Metabolism, 2009.
3. Andrew J.M. Boulton, Diabetes Care – Etiology, Epidemiology & Disparities in the Burden of Diabetic Foot Ulcers, 2023.
4. Rodica Pop-Bușui, Diagnosis & Treatment of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy, 2022.
5. Incidenţa cazurilor de amputații primare ale membrelor inferioare asociate cu diabetului zaharat sau bolii arteriale periferice, CNAM, Chișinău, 2025 (date obţinute din sesizarea de răspuns CNAM nr.01-05/4310 din 23 mai 2025 la solicitarea DIA nr.6/105 din 6 mai 2025).
6. Incidenţa evoluţiei diabetului zaharat în perioada 2012-2021, INSP, București, 2022.
7. Sarah O Connor et all, Evolution in Trends of Primary Lower-Extremity Amputations Associated with Diabetes or Peripheral Artery Disease from 2006 to 2019, Crude number of amputations per year in Romania, date citate în cadrul Școlii de vară în Neuropatie diabetică și picior diabetic, Sibiu, 2025.
8. Yang Yang, Bing Zhao, Diabetic neuropathy: cutting-edge research and future directions, Nature, 2025.
9. Retinopathy, Neuropathy and Foot Care: Standards of Care in Diabetes – 2025, American Diabetes Association.
Sursa imaginii: Școala de vară în neuropatie diabetică şi picior diabetic, Sibiu, 4-5 iulie 2025
