FENOMENUL DE ZORI (DAWN) ÎN DIABETUL DE TIP 1

În timpul nopti, persoanele fără diabet au niveluri stabile de insulină și glucoză în sânge. Între orele 2-8 dimineața, nivelul de insulină crește ca răspuns la creșterea nivelului hormon ului de creștere (somatotrop), care determină eliberarea de glucoză din depozitele ficatului și rezistență crescută la insulină. Această creștere automată a secreției de insulină nu este posibilă la persoanele cu diabet și poate provoca o creștere a nivelului glicemiei în timpul nopții.

Fenomenul de zori este mai frecvent intalnit la adolescenți și tineri. O evaluare corectă a acestuia e posibilă prin utilizarea sistemelor de monitorizare glicemică continuă (CGM) sau a profilului glicemic complet prin monitorizarea glicemiei cu ajutorul glucometrului (înainte și la două ore de la mese, înainte de somn și noaptea la ora 00 și 3) pe parcursul a cel puțin, 7-10 zile. O creștere cu 1,1 mmol/L de la ultima valoare determinată până la momentul trezirii este un indicator al fenomenului de zori.

Această manifestare clinică adeseori este diagnosticată greșit și este dificil de stabilizat pentru că există și alte cauze de creștere a nivelului glicemiei în perioada nopții precum:
• O doză scăzută de insulină bazală poate provoca o creștere semnificativă a glicemiei de peste noapte. Acest lucru se întâmplă probabil și în timpul zilei, dar este mai puțin vizibil din cauza administrării insulinei pentru mese și a activității fizice crescute.
• O cină calorică bogată în glucide, grăsimi și proteine poate fi, de asemenea, cauza acelor momente frustrante ale dimineții. Grăsimea întârzie golirea stomacului, rezultând o digestie întârziată a glucidelor și o creștere ulterioară postprandială (după mese).
• Este importantă excluderea efectului Somogyi atunci când se evaluează cauza hiperglicemiei de dimineață. Acest fenomen este descris ca hiperglicemie cauzată de răspunsul hormonal al organismului la un nivel semnificativ scăzut al glicemiei de peste noapte.

Pentru utilizatorii de pompă, fenomenul de zori este mult mai ușor de cupat deoarece ratele bazale pot fi ajustate prin creștere, în funcție de ora zilei, de exemplu, cu o creștere a ratei bazale de 20-30%. La fel, ratele bazale pot fi crescute pentru a preveni fenomenul de zori. Astfel, se recomandă modificarea ratei bazale cu 2-3 ore înainte de creșterea glicemiei și cu aproximativ 5 ore înainte de episodul de glicemie crescută. Modificările ratelor bazale se referă atât la momentul schimbării , cât și la doza de insulină livrată. Consultați medicul endocrinolog sau diabetolog înainte de a ajusta ratele bazale!

Pentru utilizatorii de stilou de insulină e mai dificilă gestionarea acestui fenomen.
Soluția e în alegerea abilă a insulinei bazale. Există multe insuline bazale disponibile: Levemir, Lantus, Basaglar, Tresiba și Toujeo. Pentru a înțelege cel mai bine cum să evităm fenomenul de zori, trebuie să înțelegem mecanismul de acțiune al fiecăruia.

Detemir (Levemir), glargine U-100 (Lantus, Basaglar)
Levemir, Lantus și Basaglar sunt alcătuite din diferite componente, dar acționează aproape la fel. Toate pot fi administrate o data sau de două ori în zi. Levemir începe să acționeze în decurs de 1-2 oră, are vârf între 4-7 ore și o durată de 18-24 ore. Lantus și Basaglar își încep acțiunea timp de 1-2 ore, efect maxim la 8-12 ore și o durată de 24 de ore.

Administrate la momentul și în doze oportune, aceste insuline bazale pot contracara fenomenul de zori cu ajutorul vârfurilor lor de acțiune. De exemplu, Levemir administrat la ora 18:00 poate ajuta la prevenirea fenomenului manifestat la ora 2 dimineața.
În timp ce, vârful de acțiune manifestat înaintea fenomenului de zori poate fi cauza valorilor scăzute ale glicemiei. În plus, fenomenul de zori se poate manifesta în diferite momente ale nopții la persoane diferite sau la aceeași persoană, nu se întâmplă tuturor și nu este întotdeauna consecvent.

O altă strategie de corecție a fenomenului de zori poate fi distribuirea în două prize a dozei de insulină bazală, mai ales, dacă efectul nu acoperă o perioadă de 24 de ore. De exemplu, Lantus administrat la culcare poate să-și piardă eficacitatea a doua zi în jurul mesei, iar insulina prandială administrată pentru cină va funcționa timp de 4-5 ore, iar din moment, ce Lantus își începe acțiunea în 1-2 ore, există un decalaj în acoperire care poate provoca niveluri crescute ale glicemiei de dimineață. Acest lucru este adesea interpretat greșit ca fenomen de zori iar pacienții care experimentează îl experimentează ar trebui să încerce să împartă dozele. Analiza datelor generate de sistemul CGM pe parcursul mai multor nopți și evaluarea rezultatelor împreună cu medicul poate aduce rezultate mai bune.

Glargine U-300 (Toujeo) și degludec (Tresiba)
Cele mai noi insuline bazale disponibile includ Toujeo și Tresiba, ambele necesitând o injecție pe zi. Faptul că nu au vârf de acțiune duce la niveluri stabile ale glicemiei și, practic, nu pot fi utilizate pentru a combate fenomenul de zori. Toujeo începe să acționeze după 2 ore și are o durată de 36 de ore. Tresiba începe să acționeze după 30-60 de minute și are o durată de > 42 de ore. Aceste insuline cu acțiune mai lungă oferă un profil glicemic plat, excelent pentru minimizarea variabilității, dar dificil pentru a rezista fenomenului de zori.
Detalii despre profilul de acțiune al insulinelor bazale puteți vedea în tabelul de mai jos.

Tabelul 1. Timpul de acțiune al insulinelor bazale (ISPAD, 2018)

Datorită numeroaselor variabile implicate, episoadele fenomenului de zori sunt dificil de eliminat în totalitate. Dacă aveți asemenea momente descurajante de dimineață, atunci adresați-vă medicului de diabet pentru a analiza și a vă recomanda cea mai bună soluție posibilă.

Natan Malanciuc

Sursa: Beyond Type1; imagine: Type 1 Diabetic